子长县地处陕北黄土高原、革命圣地延安，辖8镇1个街道办事处，总人口27.3万人。2006年新一届县委县政府领导班子上任后，在加快推动县域经济发展的同时，把改善和保障民生列入重要议事日程、作为首要任务，在逐步解决群众“吃水难、上学难、住房难、就业难”问题后，集中精力、聚集财力，竭尽所能在解决群众看病难、看病贵问题上下大工夫、作大文章。

 

　　子长的医药卫生体制综合改革起始于2008年，切入点是创建“平价医院”的公立医院改革，针对的就是看病难、看病贵的问题，比2009年国家出台的深化医药卫生体制改革意见早了10个月，与意见所要解决的问题和目标要求基本一致。

 

　　既是革命老区，也是贫困山区，自然条件差、群众生活不富裕是子长最大的县情实际，特别是看病难、看病贵问题尤为突出。2006年全县农民人均纯收入仅为2407元，而一例阑尾炎手术医药费用高达3000多元，因病致贫、因病返贫的现象较为普遍。2007年县上通过大量前期考察、调研和分析得知，所谓的“看病难、看病贵”，在县域范围内更多地表现在看病贵问题上，群众因“贵”掏不起钱而“难”。看病贵则主要体现在药价虚高、检查费用高和大处方等方面，究其缘由，“以药养医”体制和政府投入缺位是其主要根源。

 

　　找准症结后，县委县政府领导班子充分认识到，解决群众“看病难、看病贵”问题，既是老区人民的迫切需要和强烈愿望，也是践行科学发展观的必然要求，更是党委政府责无旁贷的重要责任。面对现实，县委县政府主动作为、尽力而为，坚定维护群众健康就是发展生产力、降低就医负担就是增加群众收入的理念，以宁肯少上几个项目，也要把群众健康大事办好的毅力和勇气，在2008年6月1日，全面打响深化医药卫生体制改革的攻坚战和持久战。

 

 

　　公立医院改革是全面深化医药卫生体制改革的轴心。子长县在推进公立医院改革上，以强化政府投入为保障，以破除以药养医机制为突破口，以建立平价医疗服务体系为重点，以改革创新为动力，以综合施策为方法，创新不变公益本色、改革不忘为民宗旨，确保以公立医院为核心的各级医疗服务体系的健康良性运转。

 

　　政府主导、财政保障，凸显公立医院公益性质。政府投入缺位是造成群众看病难看病贵的重要原因。县上“七法”并重，创新启动“平价医院”创建工作。取消了15%的药品加成，零差率销售，医院因此形成的减收由财政补贴。下调CT、彩超等大型检查费用15%；把全县公立医院由差额单位改为全额预算单位，将过去财政对医院70%的工资改为100%核发；将医务人员津贴补助纳入财政预算，县财政每年安排190万元公立医院人才奖励基金；县医院历史债务由财政统一打包，2013年10月已全部还清；医院基本建设和大型设备更新由财政负担；乡镇卫生院运转经费由财政每院每年定额补贴8-10万元，并安排60万元的优秀院长奖励资金；财政每年列支400万元重点学科建设经费。医改8年，县财政累计投入医药卫生事业资金9.74亿元，占财政总支出比例年均8.7%，年均增幅27.2%。2015年全县医改支出2400万元，占当年医药卫生事业总支出的8.6%，占县财政总支出的1.4%。总投资1.2亿元的县医院新门诊住院综合楼投入使用，投资6200万元的中医院迁建项目开工建设，投资2400万元的妇幼保健院和卫生监督综合楼建设项目进入招标阶段。累计投资3660万元，建成7个乡镇卫生院门诊住院楼，新建标准化村卫生室33个。投资480万元为中医院购置了16排CT，投资1200万元为县医院购置了64排螺旋CT，投资660多万元为所有卫生院配备了生化分析仪、中医药、救护车等设备，为4个中心卫生院购置了DR，累计投入800万元建成了区域卫生信息平台。可持续投入的财政保障机制，使公立医院回归了公益本位。

 

　　集中采购、统一配送，改革医药购销体系。以药养医机制的缺陷和虚高药价是造成群众看病贵的主要原因。针对这一顽疾，县上“三措”联动，持续扎实推进医药购销体系改革。2009年6月率先在全国建立了药品集中采购、统一配送制度，通过“三竞一议”确定了1家实力雄厚的国有企业，负责全县三级医疗机构的药品配送工作，以大额团购换取药品最低价，实现了公立医疗机构药品目录、价格、质量、采购、配送和结账的“六统一”，使药品价格总体下降40%，各类耗材、试剂下降15%，高值耗材下降25%；建立了基本药物目录动态调整制度，实现了省药品“三统一”目录全覆盖，配送目录动态调整，目前县级目录达975个品种1528个品规，价格较“三统一”目录低17.6%，乡级目录795个品种1650个品规，价格较“三统一”目录低15.17%；严把货款集中支付关，采购货款由各医疗机构按月转入配送中心专户，配送中心根据合同约定及时转入配送企业账户。2015年全县集中采购药品3000万元，可减轻群众就医负担1200多万元，基本药物配送率和使用率保持在95%和85%以上，药占比从改革前的61.3%下降到27.5%，切断了医药厂家、医药代表与医务人员之间的利益链条，一举使药价应声而落。

 

　　结对帮扶、上下协作，增强发展活力。优秀人才短缺、医疗技术薄弱一直是制约县级医疗卫生事业发展的突出难题。对此，县上牢牢抓住省内外三级医院对口支援县级医院的机遇，加大外引内联、上下协作力度，千方百计引进省市优质医疗资源，形成了省市三级医院帮扶县级医院、县级医院带动乡镇卫生院、乡镇卫生院统一管理村卫生室的县镇村一体化医疗服务格局。2010年以来，县医院先后与北大三院、省人民医院、西安交大二附院等建立了协作帮扶关系，与解放军第二炮兵医院建立了免费“网上远程专家会诊”系统，想方设法争取省市三级医院知名专家教授30多批100多人团队，到县长期开展坐诊、手术、教学等工作，帮助县医院发展了5个重点科室，开展了20多项新技术、新业务，平均每天有8名以上的省级三级医院专家坐诊，让广大群众在县域内就可享受到三级医院的优质医疗服务。同时在全省首创科室帮扶共建模式，县医院神经外科与延安市人民医院神经外科建立科室协作关系，提升了科室整体医疗技术水平；组建了以县医院、中医院为主体的医疗服务联合体，实施一体化管理，打造了4个医疗副中心，带动周边其它卫生院发展，初步形成了农村“四点四片区”的医疗服务新布局，有力促进了分级诊疗工作。依托县医院建立了县域医学影像远程会诊等7个共享中心，达到了与各乡镇卫生院的检查检验资源共享、诊断结果互通互认的目的。乡镇卫生院2012年住院2536人，占全县住院人次的18.6%，2015年住院8308人，占全县住院人次的20.7%；乡镇卫生院对标准化村卫生室实施“八统一、两独立”管理，村医实行院聘村用，协议管理，按绩效考核取酬，筑牢了农村卫生网底，形成了外加推力、内增动力、分工协作、互利共赢的新机制。

 

　　质量第一、安全为要，创建多元化监管机制。对公立医院的院长、管理和医务人员，建立以目标责任制、岗位责任制为核心的监督机制，健全以政府、社会、患者、医疗机构为监督主体的四级网络，保证了公立医院各项医疗服务及基本公共卫生服务工作的规范有序开展。实行院长行政大查房，每月召开中层干部会议，对当月医疗质量系统分析，对门诊处方合格率、病历质量、抗生素使用率、药占比及检查占比等指标通报排名，以排名结果兑现奖惩。建立责任共担机制，对医疗责任纠纷（事故）造成的赔偿，按照3：3：3的比例，由医院、科室、个人共同承担赔付责任。开设急救急诊绿色通道，对急危重患者实行“先就诊、后挂号，先抢救、后交费，先住院、后办手续”的“三先三后”制度，确保危重病人得到及时救治。

 

　　科学考核、优化管理，推动医院持续发展。精细化管理是确保医院可持续发展的重要保障。县财政投入足额到位、以药养医之风明显遏制后，如何实现“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的公立医院改革目标，事关医改成败。基于此，县上从破除体制机制束缚入手，采取六项措施，不断深化公立医院内部改革。深入推进公立医院法人治理结构改革，成立了由县上主要领导担纲的公立医院管委会，组建了理事会、监事会，实行理事会领导下的院长负责制，构建了规范高效的现代医院运行机制；破解编制束缚难题，将全县床位由696张增加到916张，人员编制由1991年核定的657名增加到1073名，是全县23年来的首次调整，目前空编357名，为引进人才留下足够空间；落实了卫生系统用人自主权，公立医院引进优秀人才，由医院在编制限额内自主引进。2010年以来累计招聘医学类本科生278人，是医改前招聘总和的4倍，专业技术人员比例达到86%，系统内人员调配由卫生局在编制限额内自行调整。对乡镇卫生院新招人员采取“县招镇用、身份留人”的办法，编制上挂县级医疗机构，财政给予比县级医疗机构同类人员高出15%的工资补助，服务年限达到5年的优秀人员，可直接回县级医疗机构工作。在中专以上临床医学毕业生中招聘24名村医，财政对规范化村卫生室村医每人每年补助300元养老保险金；建立符合医疗行业特点的绩效薪酬分配制度，推行了以全员聘任制为核心的人事制度改革，医护人员实现了由身份管理向岗位管理、单位用人向合同用人的转变。通过3次调整，把岗位工资与绩效工资的比例由“七三制”过渡到“六四制”，再过渡到“四六制”。同时为消除部分科室和医护人员的盲目逐利行为，推行了绩效薪酬当量考核制，就是依据患者病情复杂及危重程度、技术难度和诊疗效率确定病种分值，按当量分值考核发放绩效薪酬。推行差距控制管理，设定了差距控制红线，同科室医生绩效工资最大差距为5000元、护士3000元，超出部分递次减扣，使医务人员的收入差距严格控制在3-5倍之间，既拉大了收入差距，又兼顾了多数职工的利益，充分体现了多劳多得、优绩优酬；健全完善公立医院运行机制，每年将医院收支节余部分的40%用于正常运转、30%用于效益工资、30%用于发展基金，奠定医院事业可持续发展基础。推行财务分类分项目全成本核算制度，房屋按所占面积采取成本分摊法计提折旧，固定资产按服务年限直线分配法计提折旧，新增医疗设备按盈利多少阶梯分配法逐月计提折旧，大大增强了医护人员的成本意识和节约意识。县医院在新楼投用、水电暖等运行成本猛增的情况下，整体运行成本不增反降，2013年首次实现扭亏为盈，2015年业务收入达到1.08亿元，管理成本却同比下降15%。2014年至今，县医院依靠自身积累，相继投入各类医疗装备1357万元，更新基础设施1400万元，完成设施维修600余万元，实现了由依靠外部“输血”生存到依靠自我“造血”发展的历史性转变。

 

　　以文化人、厚培医德，重塑为民服务新形象。文化建设是医药卫生事业发展的灵魂。县上坚持“一切以病人为中心”的服务宗旨，深入践行社会主义核心价值观，紧紧围绕“质量致胜、服务致强”的发展理念，全方位培育打造确保公立医疗机构可持续发展的精神文化、管理文化、行为文化、廉政文化、环境文化，着力在医德医风改善、便民惠民服务等方面寻求突破，连续推出48项质量控制标准、15项控费规定、35条便民惠民新举措，实实在在造福全县百姓，赢得了人民群众的交口称赞，2015年在全县行风测评中群众满意度达98%。

 

 

　　坚持“预防为主、防治结合”方针是保证卫生事业健康发展的治本之策。子长县在深入有序推进公立医院改革的同时，按照“小病不出镇、大病不出县、预防在基层”和“把90%的病人留在县域内就诊”的公立医院改革目标，着力加强公共卫生服务的精细化管理，构建了覆盖城乡、无缝衔接的大卫生服务格局，有效促进了公共卫生服务的均等化。

 

　　外引内联、提质增能，创新城乡一体化人才培养机制。优秀人才短缺、医疗技术薄弱一直是制约县域卫生事业发展的突出难题。县上始终把医疗人才培养作为卫生事业可持续发展的生命线，制定了五年人才培养规划和年度实施计划，不断强化县镇村三个层次人才培养。县级医院科主任每5年必须接受三级医院半年以上培训，副主任医师每3年必须接受三级医院一年以上培训，全体护理人员必须到省市三级医院接受半年到一年以上轮训，目前累计在三级医院培训轮训医护骨干263人次。乡镇医护人员每5年必须到县级医院参加不少于半年轮训，2015年轮训42人。村医每季度定期接受乡镇卫生院培训。医护人员综合素质和专业技能的不断提升，全县门诊、住院人次由此呈翻番式增长态势，转院转诊率由2007年的33.6%下降到目前的13.6%，缓解了医疗技术人才不足的突出难题，从源头上遏制了转院转诊率居高不下的态势。

 

　　网格管理、签约服务，构建预防为主的大卫生服务格局。覆盖城乡、不留死角的优质高效服务是构建大卫生格局的重要举措。县上立足夯实基础硬实力，发挥团队积极性，把提供优质服务作为促进公共卫生服务均等化的有效之法。首先是加强服务阵地建设，所有托幼机构和学校均设置了保健室。严格落实专病专策，在县医院设立了传染病隔离治疗病区，建成了疾控中心实验室，完成了妇保所生化实验室标准化建设，建成了1个省级、3个市级示范接种门诊和2个数字化接种门诊。成立了卫生应急办公室，新设了社区卫生服务中心及所属4个服务站。其次是实行网格化管理。按照“签约服务、责任到人、挂牌公示、上门服务”的要求，组建了由医生、护士、公卫人员、村医组成的公共卫生服务队，实行划片管理，开展家庭医生签约服务，定期到所属村庄、社区、家庭开展巡回诊疗、慢病随访等服务，签约率达91%。再次是建立督导督查机制。县主管部门组建公共卫生服务考核督导队，县级业务指导单位成立公共卫生服务技术指导队，乡镇卫生院（村卫生室）设立公共卫生服务队，分级分层开展对服务项目的精细化考评，确保了公共卫生考核的精确公正、业务指导的精准熟练、公卫服务的精细实效。对公共卫生资金实行“按季小结、预拨经费，半年初评、核拨经费，全年考核、结算经费”的方式，依据考评结果确定补助数额，真正把公共卫生服务落到了实处。2015年城乡居民健康档案建档率达96%、电子化率100%，65岁以上老年人健康管理率95.5%、0-6岁儿童管理率98.46%，新生儿、孕产妇零死亡，卡介、乙肝疫苗等接种率均达97%以上，农村孕产妇免费住院分娩补助率达89.89%。完成了省级卫生应急示范县和慢性病示范县创建工作，荣获全省妇幼保健优质服务示范县。

 

　　扩面提标、供需兼补，尽力提升医疗保障水平。医保和医疗保险是维护群众健康权的底线。遵循“保基本、全覆盖、多层次、可持续”原则，县上建立完善了以基本医疗保障为主体、商业健康保险、城乡医疗救助体系为托底的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。2015年全县城乡居民参保24.7万人，参保率达98%。城镇职工参保1.8万人，参保率99%，基本实现全覆盖。城乡居民人均筹资达到500元，基本医疗保险最高支付限额由16.9万元提高到19.8万元，省市定点医院报销比例提高到55%-60%，县乡分别提高到80%和90%，政策范围内住院费用报销比例提高到75%以上，补偿标准显著提高。建立了门诊个人账户，参保城乡居民个人账户家庭成员通用，年终结余可转接下年度使用。落实大病保险、疾病应急和困难人群疾病救助制度；积极推行商业健康保险，个人负担的合规医疗费用在2万元以上的，可给予大病报销，最高限额提高到15万元。城乡低保对象政策范围内住院自付救助比例达65%。2015年城乡居民医疗保险参保患者报销住院医疗费用9721万元，报销门诊大病和门诊慢性病费用近300万元，大病保险支出761万元，民政救助困难人群5871人次1600万元，救助保险水平的提升，使群众就医负担较前大为减轻。

 

　　健全制度、夯实责任，刚性规范综合监管。健全的制度具有基础性管根本利长远的保障功能。县上把夯实责任、规范运行作为医药卫生体制改革的重头戏，采取了一系列互为配套、卓有成效的措施和办法。推行了院长任期目标责任制，提升了乡镇卫生院院长待遇，每年设立2-6万元奖励资金，制定了公立医院（乡镇卫生院）绩效考核和院长考评办法，人员经费划拨与考评考核结果挂钩，与中层以上干部奖金系数挂钩。建立乡镇卫生院院长末位淘汰制度，调整了连续3年排名倒数的3名院长，2015年重新聘任院长5名。严格履行全行业监管职责，制定了县域改善医疗服务行动计划实施方案，统一规划、统一准入、统一标准，建立全程监督监管体系，依据“谁发证、谁负责、谁监管”的原则，落实监管责任制和责任追究制，对过度医疗、不合理使用抗生素、虚报公共卫生服务项目等违规行为，采取通报、罚款、辞退、吊销执业证书等处罚措施。强化医疗质量控制，以信息化为支撑，借助HIS系统，设置病历完成时限、抗生素等级权限、抗生素和次均费用超限红线，从源头上严管严控医疗质量。加强基层医疗机构财务监管，设立了卫生核算中心，对卫生院财务实行预算核算等“七统一”监管，由县卫生局根据单位工作绩效实行二次预算和分类补助、分项管理。2015年乡镇卫生院运行成本同比下降28%，绩效工资占日常支出的比例达53%、最高达82%。定期动态开展打击非法行医专项行动，2015年共查处违法案件31起，立案31起，结案31起，取缔“黑诊所”9家，有效净化了医药医疗市场。

 

 

　　群众是否满意是检验医改成败的试金石。政府主导下的医改“子长样本”，坚持“保基本、强基层、建机制”原则，通过“医疗、医保、医药”联动改革，推动了县域卫生事业持续健康发展，实现了门诊住院人次、患者满意度、医疗质量、职工收入“四提升”，门诊住院次均费用、医患纠纷、转院转诊率、医院运行成本“四下降”，达到了患者、医务人员、医院和政府“四满意”。

 

　　大幅度减轻了群众就医负担。与改革前相比，全县住院病人平均费用下降37%，门诊平均费用下降40%，公立医疗机构药品价格下降40%，药品收入占业务总收入比例从2007年的61.3%降低到目前的27.5%。其中县医院门诊次均费用138元，住院次均费用3440元，药占比25.8%，平均住院天数由9.9天下降到6.6天，所有控制性指标均低于全省二甲医院平均水平，一例胆结石手术由以前的6000多元降为改革后的3000多元。

 

　　调动了医务人员工作积极性。绩效分配良性竞争机制的建立，既合理拉大了医务人员的收入分配档次，又有效调动了各级各类医护人员的工作积极性、主动性和创造性，达到了公立医院在市场竞争中活力不减、人才不外流的改革初衷。与改革前相比，县医院职工年均收入由2.9万元提高到8.5万元，最高达20万元。中医医院和乡镇卫生院职工年均收入由2.4万元分别提高到6.6万元和6.1万元，村医年均收入达到2.2万元，基层卫生骨干没有发生一例因待遇问题而流失的现象。

 

　　提升了医疗服务能力和水平。医疗基础设施条件的显著改善，人才素质能力的不断提升，重点专科的陆续打造，从根本上缓解了医疗优秀人才短缺、医疗技术薄弱的难题。2015年全县总诊疗43万人次，县外总诊疗4.3万人次，县域内就诊率高达90.9%。其中县医院门急诊24.3万人次，较医改前增长214%，出院2.23万人次，增长418%，完成手术2200例，增长163%，业务量稳居全市各县区医院之首，真正把分级诊疗落到了实处。

 

　　推动了公立医院可持续发展。以县医院为例，改革前总收入3894.8万元，其中药品收入1751万元，占总收入的45.4%；财政补助957.8万元，占总收入的24.6%；医疗收入1178万元，占总收入的30%。2015年总收入1.49亿元，其中药品收入、财政补助、医疗收入分别占总收入的18.9%、26.5%和54.6%，从源头上遏制了以药养医的痼疾，实现了由依靠政府输血生存到依靠自我造血发展的历史性转变。

 

　　构筑了大卫生服务格局。公益性的管理机制，规范化的监管机制，科学合理的政府保障和多渠道补偿机制，竞争性的用人机制，激励性的薪酬分配机制，市场化的药品采购供应机制的建立完善，家庭医生团队签约服务的到位，三级卫生网络的稳固，大大增强了公立医院综合实力，实现了基本医疗和公共卫生服务的有机融合，形成了政府主导、城乡居民积极参与配合、全社会关注健康的大卫生格局，加快了城乡公共卫生服务均等化步伐。

 

 

　　医药卫生体制改革是公认的世界性难题。子长县在没有现成经验可鉴、成套规律可循的情况下，勇于创新、主动作为，历经自主探路、试点突破、整体推进、深化改革四个阶段，健步打造了全国县级公立医院改革的样本，经验弥足珍贵、做法可资借鉴。

 

　　借鉴一，深化县级公立医院改革、构建大卫生格局，必须坚持创新理念、夯实责任。思路决定出路、出路决定成败。子长县在着力推进县域经济发展的同时，正确处理浅绩与显绩、当前与长远的辩证关系，始终将解决群众“看病难、看病贵”作为民生首要问题来抓，坚定确保群众健康就是发展生产力、降低群众负担就是增加群众收入的理念，坚持宁肯少上几个项目、也要把医改这件关系群众切身利益的大事抓实办好的定力，一任接着一任干，一张蓝图绘到底，任任都有新业绩。实践经验说明，只有创新理念、夯实责任，把群众愿望作为最高追求，把群众满意作为最高标准，把群众得实惠作为最高目标，才能把深化公立医院改革、构建大卫生格局不断推向前进。

 

　　借鉴二，深化县级公立医院改革、构建大卫生格局，必须坚持问题导向、重点突破。聚焦难题、重点突破是推进医改工作健康开展的有效方法。子长县在调研论证中找准痛点、在痛点中找准重点、在重点中谋求突破，从难到易、抓点示范，总结经验、提炼升华，健康有序、全面推进，使医改工作取得了阶段性显著成效。实践经验说明，只有坚持在实践中不断试验运用、再试验再运用的科学方法，聚焦重点各个击破、示范引领全面跟进、久久为功追求实效，探索总结便于掌握、易于操作、重于实效的成熟经验，才能闯出一条低成本、可复制、可持续的医改路径。

 

　　借鉴三，深化县级公立医院改革、构建大卫生格局，必须坚持预防为主、标本兼治。预防为主、防治结合是确保群众健康的治本之策。子长县打破常规思维和惯性做法，在医改上不是头痛医头、脚痛医脚，而是找准症结、分析原因，综合施策、标本兼治，自始至终把强化县镇村三级服务阵地建设、推行公共卫生网格化管理和签约式服务、建立督导督查机制作为奠基工程，持之以恒、常抓不懈，构筑起了预防为主的大卫生服务格局。实践经验说明，只有把预防为主、防治结合的方针真正落到实处，把促进公共卫生服务均等化作为起始点和落脚点，不断提升县域公共卫生服务水平和能力，才能实现广大群众“少得病、晚得病、不得大病”的大卫生目标。

 

　　借鉴四，深化县级公立医院改革、构建大卫生格局，必须坚持以人为本、精细管理。医护人员是推进医改工作的主体和动力源泉。子长县坚持把“维护公益性、调动积极性、保障可持续”作为基本遵循，大力推行院长任期目标责任制、全员竞聘制、绩效薪酬当量考核制，破除了事实上的大锅饭、端掉了铁饭碗，调动了医护人员参与和推动改革的积极性、主动性、创造性。实践经验说明，只有始终坚持以人为本、科学管理，创新以人为核心的人事制度改革和收入分配制度改革，全面推行竞争上岗、合同聘用、岗位管理的全员聘用制，才能为医改注入源源不断地生机与活力。

 

　　借鉴五，深化县级公立医院改革、构建大卫生格局，必须坚持创新体制、优化机制。健全优化的体制机制是推进医改工作的根本保障。机制创新是子长样本的显著特色，县上通过各种关联体制机制创新，既促进了以公立医院改革为核心的医疗服务体系建设，也达到了医疗、医保、医药的“三医联动”，公立医院回归了公益属性，破除了以药养医痼疾，完善了医保补偿机制，构筑了可持续发展的长效机制。实践经验说明，只有把创新作为推动医改的不竭动力，把优化机制作为推动医改的制度保障，最终缓解居民“看病难、看病贵”问题，才能使医改工作的各项举措落地生根、可持续推进。

 

　　作者：中共陕西省委政策研究室、陕西省行政学院联合调研组

 

　　编辑：文武