大家都知道北京市公立医院改革方案是去年5月份出台的。2012年5月18日，我们开了全市公立医院改革的大会，正式启动了三甲公立医院改革试点工作。7月1日有医院开始改革，朝阳医院和友谊医院是综合医院，药占比比较高。我们要想破解“以药养医”，先要拿综合医院试点，这些都是专科优势突出的医院，尤其整个病人结构比较复杂，特别是为全国患者服务的特点比较突出，我们希望通过试点进一步验证方案的可复制性。

　　改革背景

　　我介绍一下北京的基本情况。北京人口规模2000多万人，外来人口数量很大，包括外籍居民常住北京的规模也不小，这就决定北京的医疗需求层次比较多，整体的消费水平也比较高。医疗卫生发展有几个特点：一是我们的资源总体丰富。去年诊疗量已达到了1.8亿人次，这几年都是10%的增长速度，当然这10%的增长是在看病难的背景下实现的，如果需求全部释放出来，还不止这个量。

　　二是医疗技术水平高，管理体系复杂。北京医院近万家，除了北京市属，还有央属，比如卫生部、教育部、国务院国资委，还有武警、总后和社会办医，我们号称“八路大军”，管理体系非常复杂，北京公立医院改革在政策协调和统一推进方面确实有很大的难度，三甲医院68家，北京市属只占三分之一，涉及到人力资源的管理和编制政策，由于管理体制不同，难度比较大。

　　三是面向全国。北京作为全国的医疗中心，我们接待外地的病人大概占三分之一，有一些重点专科医院70%至80%都是外地病人，这也是一个很特殊的情况。

　　面临的问题主要是几个，首先是优质资源相对短缺，布局不平衡，因为要面向全国，而全国病人来北京看病都是奔大医院，奔重点专科和名医来的。大医院重点专科挂号难，多年来都是困扰我们的复杂问题，号贩屡禁不止，几千元一个号。第二，医疗服务体系总体来讲还算比较健全，但功能方面存在很多问题，特别是三级体系都建立了治疗方案，我们平均住院日前些年是十几天，现在还是十天左右，跟欧美相比差距非常大，原因是康复护理体系接不上。第三，地区医疗资源复杂，基层首诊和分级诊断比较弱。还有一些精神、儿童专科人才比较缺少，另外医疗机构的运行机制也不健全，最集中体现在补偿机制上，我们医保付费按项目，我们的服务价格长期不到位，一方面药品耗材价格太高，另外药品价格极低，带来医疗行为不规范。第四，医疗服务的竞争不充分，公立医院机构还是一家独大，基本上处于垄断地位，社会办医散、小、弱，在北京比较突出。社会办医大体上诊疗量和床位数在10%左右，机构数占30%，都是很弱小的，所以整体社会办医的水平不高。第五，面临新挑战，人口增长快，老龄化加快，疾病普遍化，需求复杂化，费用控制很难。

　　改革思路

　　北京公立医院总体改革思路：坚持积极稳妥，有序推进，坚持处理好各方利益的关系，建立综合改革的联动。

　　第一，关于积极稳妥，有序推进。医改当中非常难的就是深水区中的深水区，所以我们在这项改革上按照北京市委、市政府的要求持非常谨慎的态度，前期我们做了大量的改革准备，一定的体制基础、社会基础和环境基础具备以后，才能推公立医院深层次改革。另外就是基层改革，我们通过硬件、软件、人才建设，还有政策倾斜，明显改善了基层服务能力弱的问题，北京提出了最长不超过30分钟的医疗服务可及范围，整体基层服务能力跟前几年相比有了大幅度提升。另外，我们在公立医院改革中由浅到深，由易到难，先做管理试点，首医委是北京建立的平台，大家一起来研究问题，互通信息。2011年我们成立医管局，是在卫生局所属的一个行政单位，是公务员管理。我们的方案注重划清职能、责权，提出卫生局管行业，医管局办医院，我们把原来卫生部门办医院的具体职能拿出来了，不是弱化卫生局的职能，是要强化卫生局的行业管理职能。

　　对医管局我们提出三管——管人、管事、管资产，实际上参考了国资委的国有企业改革，国有企业改革提出的是管人管资产，我们多了一个管事。管人就是对医院的主要领导进行考核任免。管事主要推动整个市属公立医院的改革和发展，要从整体规划、资源整合优化这些方面推动，而不是医院各自为政，各自发展。另外要组织落实公立医院改革方案。管资产主要对公立医院资产保值增效承担责任，我们也建立了新的制度，医院建立了总会计师制度，由医管局负责任免医院的总会计师，还有董事会、监事会。

　　关于创新服务模式，我们希望能提高服务效率，改善患者就医感受，为下一步难题的破解提供一个好的环境。老百姓拥护医改，觉得医改有好处，我们再来改就好办了。大医院的改革是最难的，我们公立医院试点早就开始了，先从小医院试点，积累了一点经验再做大医院的改革。2010年在门头沟区医院引进民办的凤凰医疗管理集团进行ROT（重构-运营-转移）的改革，很多都没有改变，改的就是管理体制，建立法人治理结构，整合分配制度和人事制度，建立整体监督制衡体制，政府部门明确了监督职责，成立理事会，政府相关部门参与对医院的监督。所以整体效果非常好。以前，门头沟区医院在北京市基本上是垫底的，服务能力等各方面都比较差，老百姓不愿意去那看病，现在这个医院发生了巨大的变化，整个硬件全都变了，环境和条件非常好，服务能力强，引进了很多专家人才和专科医生。现在周边地区的人都要到这里看病，当地很多人不愿意再去市里大医院看病。

　　第二，坚持处理好各方面的利益关系。这事非常难，牵扯到各方面的利益关系，里面有两点，第一，一定要让老百姓得实惠。另外还是调动医务人员积极性，医院的管理者要有积极性，如果没有积极性最终吃亏的还是老百姓，所以我们强调保护医务人员的利益，让医务人员拥护和支持这项改革。我们在具体方案测算和制定中提出三项要求：百姓负担不增加，医院收入不减少，医保基金能承受。

　　第三，坚持综合改革政策联动，大家可能比较关注北京取消药品加成，北京做的是综合改革，医药分开仅仅是我们综合改革六项任务当中的一项。为什么这么做？公立医院的问题是一个非常复杂的系统性问题，包括管理体制、运行机制、补偿机制、服务模式等，这几个方面都要进行改革创新，如果单纯推进医药分开，取消药品加成，就会带来新的矛盾和问题，这次我们强调综合改革，我们把六项改革同步推出，协调推进，现在效果还不错。另外我们强调政策联动，我们这次是几个部门共同研究，共同商量政策，包括我们测算的整个方案都是几个部门来共同做。确保我们的政策出台时，几个政策相互衔接，是政策联动的，不会出现政策撞车的问题。我们这个方案起草了一年半，50多稿，大家看到的是最后的方案。

　　改革措施

　　我们这次改革具体做法就是六项任务，包括两个分开，三个机制和服务模式创新，两个分开是管办和医药分开，三个机制是财政价格补偿调控机制，医保付费调节机制和医疗的法人治理运行机制。

　　重点说一下医药分开，我们取消了药品加成。把医和药作为一个服务整体，确立一个服务项目，让医院在总体收入不影响的前提下，把收入来源从三项彻底变为两项，医院的利益和药品收入彻底脱钩，医院真正靠卖服务来挣钱，至于是贵还是便宜，跟医院的收入没有任何关系，让医生把重点放在诊疗上，需要什么药就用什么药，不要考虑药品的价格和数量。先期试点的朝阳医院和友谊医院实现了药品收入平移到医事服务费上，再加上一些医保政策，患者的负担肯定不会增加，医保资金也能够承受。

　　医事服务费我们分级定价，分了四级，主要是考虑发挥价格杠杆作用和调节作用，一是调节医疗行为，合理体现医务人员的劳务价值；二是调节患者就医行为，缓解患者盲目看专家的情况，所以专家的费用是100元，比较高。这次医改搞定额报销，体现公平，大家都一样，不管看什么就给你报40元，如果想看专家自己多掏一点钱。另外定额报销实际上个人支付的部分发生了比较大的变化，普通门诊个人付2元钱，普通门诊占80%，这一项改革措施对80%以上的患者是减少负担的，原来是个人掏3元，现在变成了2元，药品加成没有了，药也便宜了，我们静态测算，一个人减少1.4元。看专家的人自己多掏一点，但药品加成减少了，增量部分自己合理付出一部分，我们认为也应该能够承受。

　　另外建立法人治理运行机制，核心就是建立了一个法人治理结构，形象地讲就是一个“三角”——决策、执行、监督。理事会负责医院的重大决策，包括医院的发展和规划，医院大额资金使用，医院预算和决算，医院的基本制度（比如人事制度、分配制度、职工代表大会），理事长的任免是医管局来负责，考核也由医管局负责，理事会要接受医管局的考核；院长是一个执行层，执行院长带领他的团队，根据理事会的决策，按照理事会基本制度来具体行使人权、财权和事权；医管局成立监事会，派驻监事对医院进行监督。

　　一些具体的管理体制还会有一个改革的过程。

　　一是用人制度，我们提出“灵活用人”制度，希望能上能下，客观地讲，现在还做不到。我们有一个基础条件，你的人一定得全部加入社会保障，能进能出才能够实现，现在四险都有了，养老保险还没有社会化，所以下一步养老保险纳入社会保障体系，才有了基本的条件。

　　再就是形式大于内容的一些改革，希望能够有一个统一规范，比如医生真正能够在多地点执业，把医生责权划清楚，这样也把医疗责任划清楚。

　　现在编制上做了一个改革，按标准核定编制数，医院按需定岗，从编制管理转向岗位管理，医院有了一定的用人自主权。工资制度是与绩效考核挂钩的动态调整工资总额制，我们一定要让医院做大蛋糕，还能吃到蛋糕。

　　我们建立一个公益性绩效考核体系，整套指标当中没有收入指标，基本上都是质量、环境、运行效率，这个考核是层层挂钩，一是跟医院财政补助挂钩，二是对院领导的职务任免挂钩，还跟职工的任免和收入分配挂钩。医保付费调节机制主要是实行两个，一个是总额预付，再一个是控费，上一年基数考虑适当的增量，设定年度总额，总额如果超了有一个分成机制，超额少由医保支付，超额多了要医院多支付一点，让医院主动想办法降低费用。

　　我们也有一个担心，这次改革只是第一步，我们只建立医事服务费，挂号费动了，手术费、检查费、床位费都没有动，下一步要继续改革。如果仅仅是医药分开，那么挣不到药钱，其他的诊疗手段就会使用上了。

　　再就是财政价格补偿调控机制，北京市领导非常明确地讲，改革不是为了政府减少投入，是为了把钱花得更好。价格方面，我们也在探索新的定价方式，还有药品耗材采购和配送制度，这个改革正在推进。

　　初步成效大家听到一些，总体还不错，比我们预期还要好一些，因为这个改革是第一步，并不是改革完了，还有很多任务没有落地，很多问题没有解决。但这次效果出来以后，这5家试点医院主要的业务指标发生了同项的变化，基本上是三升三降，医院门诊次均费用、次均药费、医保自付费用等三项费用都有下降，去年医务人员的收入提高了30%，医院服务质量提升了，患者满意度提升了。

　　5家试点医院的收入确实提升了，为什么医院收入提升？过去的收入主要靠药钱，包括药的成本，现在实实在在都是医院的钱，把中间这一块挤掉了一些，医院收益率提升了。

　　试点怎么扩大？

　　下一阶段要考虑试点怎么扩大，现在的想法还是稳妥积极。我们正在准备就全市情况进行调查，引入第三方机构进行评估，我们希望查找问题，总结经验，然后在面上推广。再就是药品耗材采购、配送制度改革，取消药品加成确实能切断医院“以药养医”，但大处方滥用药和回扣的问题没有根本上解决，我们还要挤掉药品加成中的水分。我们支持医院在改变机制以后联合采购，医院都迫切希望降低药品和耗材的价格，这些都占医保的指标，对他的费用是一个负面作用，不是收入，反而变成了成本。再就是价格改革，国家发展改革委要求医疗服务价格调整，要动起来难度是很大。我们也知道CPI宏观环境，要开价格听证会，所以现在总体思路是具备条件就逐步理顺价格，同时探索新的定价方式——打包定价。把医和药捆在一起，让医院调结构，自己把药材水分减下来，加在服务上。

　　过去是大处方滥用药，现在新机制出现了，我们管理重点要转向合理用药，还有医保不仅仅要解决医药分开的问题，还要考虑怎么降费用，我们提出有四大空间，第一，把药品回扣空间挤下来;第二，想办法推动分级就诊;第三，规范诊疗;第四，医保基金的经济化管理。还有法人治理、医院管理层职业化等还要继续落实。

　　我们正在研究医事服务费分级制度，大医院要带动社区，过去是对口支援，永远是单向，不可持续，一定要让大医院有利益，大医院希望找到出口把病人输送出去，我们现在也在研究把大医院里面住院和门诊分开，住院可以在医保总额上支持鼓励，然后尽量把病人送到基层和社区。现在医院院长开始算账，双方共赢才能实现转移。另外基层一定要提高服务能力，所以基层下一步的改革，以探讨全科医生制度为核心，着重建立吸引人、培养人、留住人的机制，我们也在探索实行新的价格和付费制度，包括打包的服务项目，还有家庭医生制度，我们希望通过这些真正能让基层有人才来，让基层医生收入快速提高起来，老百姓才愿意在这里看病。■

作者系北京市医改办主任